Dolor torácico: diferenciación IAM vs otras causas y primeros auxilios
El dolor torácico es uno de los motivos de consulta más frecuentes en urgencias y una de las emergencias más críticas en entornos de supervivencia. El infarto agudo de miocardio (IAM) causa aproximada
Dolor torácico: diferenciación IAM vs otras causas y primeros auxilios
El dolor torácico es uno de los motivos de consulta más frecuentes en urgencias y una de las emergencias más críticas en entornos de supervivencia. El infarto agudo de miocardio (IAM) causa aproximadamente 120.000 muertes al año en España (Sociedad Española de Cardiología) y su pronóstico depende directamente del tiempo de tratamiento: cada 30 minutos de retraso en la reperfusión coronaria aumenta la mortalidad un 7,5% (estudio STREAM). Sin embargo, menos del 20% de los dolores torácicos atendidos en urgencias corresponden a un IAM; el resto obedece a causas musculoesqueléticas, digestivas, pulmonares o psicógenas. Las guías de la European Society of Cardiology (ESC) 2023 y la AHA insisten en que ante la duda, siempre se debe asumir lo peor y activar el sistema de emergencias.
Reconocimiento del dolor torácico de origen cardíaco
El dolor torácico de origen coronario (angina o IAM) tiene características clásicas descritas en las guías ESC, aunque hasta un 30% de los infartos (especialmente en mujeres, diabéticos y ancianos) se presentan con síntomas atípicos.
- Localización típica: Dolor retroesternal (detrás del esternón), difuso, no puntual. El paciente suele señalarlo con el puño sobre el pecho (signo de Levine), no con un dedo.
- Carácter opresivo: Descrito como presión, opresión, peso o "como si me aplastaran el pecho". Raramente como pinchazos o dolor agudo y punzante (estos sugieren causa no cardíaca).
- Irradiación: Puede irradiarse al brazo izquierdo (lo más clásico), mandíbula, cuello, espalda interescapular, epigastrio o ambos brazos. La irradiación a brazo derecho o a ambos brazos tiene alta especificidad para IAM.
- Síntomas acompañantes: Sudoración fría (diaforesis), náuseas o vómitos, disnea (dificultad respiratoria), sensación de muerte inminente (angor animi), palidez, mareo.
- Duración: Angina estable: 3-5 minutos, se alivia con reposo. IAM: > 20 minutos, no se alivia con reposo ni nitroglicerina. Dolor fugaz (segundos) rara vez es cardíaco.
Diagnóstico diferencial en campo
No todo dolor torácico es un infarto. La siguiente tabla ayuda a orientar las causas más frecuentes, aunque en entorno extrahospitalario no se puede confirmar el diagnóstico. Ante la duda, trate siempre como cardíaco.
| Causa | Características del dolor | Diferencias clave |
|---|---|---|
| IAM / Angina | Opresivo, retroesternal, irradiado, > 20 min (IAM) | No se modifica con respiración ni postura, sudoración fría, sensación de gravedad |
| Musculoesquelético | Puntual, reproducible a la palpación, aumenta con movimiento | Se reproduce al presionar la zona dolorosa, sin síntomas sistémicos |
| Reflujo gastroesofágico | Ardor retroesternal ascendente, peor tras comidas, mejora con antiácidos | Relación con ingesta, sabor ácido en boca, empeora al acostarse |
| Neumotórax | Dolor pleurítico súbito + disnea intensa, unilateral | Disminución de ruidos respiratorios en un lado, desviación traqueal si es a tensión |
| Tromboembolismo pulmonar | Dolor pleurítico + disnea + taquicardia | Antecedente de inmovilización, cirugía reciente o viaje largo, hemoptisis |
| Disección aórtica | Dolor desgarrante, intensísimo, inicio brusco, irradiado a espalda | Asimetría de pulsos o de tensión arterial entre brazos. Emergencia quirúrgica |
| Crisis de ansiedad | Pinchazos, hormigueo perioral y en manos, hiperventilación | Contexto de estrés, joven, sin factores de riesgo, diagnóstico de exclusión |
Protocolo de actuación ante sospecha de IAM
Las guías ESC 2023 y AHA establecen el siguiente protocolo de actuación prehospitalaria, recordado mediante la regla mnemotécnica MONA (Morfina, Oxígeno, Nitroglicerina, Aspirina), aunque en el ámbito no sanitario solo la aspirina es aplicable:
- 1. Active el 112: Indique "posible infarto" y comunique: edad del paciente, hora de inicio del dolor, síntomas presentes y antecedentes conocidos. El operador activará el código infarto.
- 2. Posición de reposo: Siente al paciente en posición semisentada (posición de Fowler) con las rodillas flexionadas. Esta posición reduce el retorno venoso y la carga cardíaca. Afloje ropa ajustada.
- 3. Aspirina 300 mg masticada: Si el paciente no es alérgico a la aspirina y puede tragar, administre 150-300 mg de ácido acetilsalicílico (AAS) masticado (no entero, la absorción sublingual es más rápida). La aspirina reduce la mortalidad un 23% (estudio ISIS-2). Contraindicaciones: alergia, sangrado activo, úlcera gástrica.
- 4. Nitroglicerina sublingual (si disponible): Solo si el paciente tiene nitroglicerina prescrita y la tensión sistólica es > 90 mmHg. Administre una dosis sublingual. No administre si ha tomado sildenafilo (Viagra) o similares en las últimas 24-48 horas (riesgo de hipotensión severa). No administre en sospecha de infarto de ventrículo derecho.
- 5. Prepare para RCP: El 50% de las muertes por IAM ocurren en la primera hora, generalmente por fibrilación ventricular. Tenga localizado el DEA más cercano y esté preparado para iniciar compresiones torácicas si el paciente pierde consciencia y deja de respirar.
Presentaciones atípicas del infarto
Hasta un 30% de los infartos no presentan el dolor torácico clásico. Las presentaciones atípicas son más frecuentes en mujeres, diabéticos, ancianos y pacientes con insuficiencia renal. Reconocerlas puede salvar vidas.
| Grupo de riesgo | Presentación atípica frecuente |
|---|---|
| Mujeres | Fatiga inusual, disnea, dolor interescapular, náuseas, dolor epigástrico. El dolor torácico clásico puede estar ausente en el 42% de las mujeres con IAM (estudio VIRGO) |
| Diabéticos | Infarto silente (sin dolor) por neuropatía autonómica. Puede presentarse solo como disnea, malestar general, confusión o descompensación glucémica |
| Ancianos (> 75 años) | Disnea aislada, síncope, confusión, caída sin causa aparente, dolor abdominal. El dolor torácico está ausente en hasta el 40% de los IAM en mayores de 85 años |
| Pacientes con IRC | Dolor torácico menos frecuente. Disnea, edema agudo de pulmón o hipotensión como presentación inicial |