Fluidoterapia Oral: Rehidratación Agresiva en Diarreas y Vómitos
La deshidratación por enfermedad diarreica es la segunda causa de muerte en menores de 5 años a nivel mundial y una amenaza seria para adultos en situaciones de emergencia donde el acceso a fluidotera
Fluidoterapia Oral: Rehidratación Agresiva en Diarreas y Vómitos
La deshidratación por enfermedad diarreica es la segunda causa de muerte en menores de 5 años a nivel mundial y una amenaza seria para adultos en situaciones de emergencia donde el acceso a fluidoterapia intravenosa es limitado o inexistente. La OMS estima que la terapia de rehidratación oral (TRO), desarrollada en los años 1960-1970 por Nalin, Cash y otros investigadores en Daca (Bangladesh) y Calcuta (India), ha salvado más de 50 millones de vidas desde su implementación global. La revista The Lancet la describió en 1978 como "potencialmente el avance médico más importante del siglo XX". El principio fundamental es el cotransporte sodio-glucosa a través del transportador SGLT-1 del enterocito, que permanece funcional incluso cuando la mucosa intestinal está dañada por infección. Esto permite absorber agua siguiendo el gradiente osmótico creado por el sodio, incluso en presencia de diarrea secretora activa. Dominar la TRO —su formulación, administración y monitorización— es una competencia de supervivencia.
Fisiología del cotransporte y formulación de SRO
El transportador SGLT-1 de la membrana apical del enterocito absorbe una molécula de glucosa junto con dos iones de sodio y una molécula de agua. Es un transporte activo que funciona independientemente de la secreción activa de cloro que causa la diarrea (el mecanismo por el que la toxina colérica produce diarrea). Por esto, la TRO funciona incluso en el cólera. La proporción glucosa:sodio debe ser cercana a 1:1 (en moles) para maximizar la absorción. Un exceso de glucosa crea una carga osmótica que EMPEORA la diarrea.
| Componente | SRO-OMS estándar (2002) | Fórmula casera OMS | Error común a evitar |
|---|---|---|---|
| Sodio | 75 mmol/L | ½ cucharadita de sal (3,5 g/L) | Poner más sal "para reponer más": causa hipernatremia |
| Glucosa | 75 mmol/L (13,5 g/L) | 6 cucharaditas rasas de azúcar (30 g/L sacarosa → 15 g glucosa + 15 g fructosa) | Poner más azúcar "para dar energía": empeora la diarrea osmótica |
| Potasio | 20 mmol/L | Medio vaso de zumo de naranja o agua de coco por litro | Olvidar el potasio en diarreas prolongadas → arritmias |
| Citrato/bicarbonato | 10 mmol/L | ½ cucharadita de bicarbonato sódico (2,5 g/L) | Omitirlo: la acidosis metabólica sin corrección empeora la taquipnea |
| Osmolaridad total | 245 mOsm/L (hipoosmolar) | Aproximadamente 250-310 mOsm/L | Bebidas deportivas: osmolaridad >300, exceso de azúcar, poco sodio |
Evaluación del grado de deshidratación
La clasificación de la OMS divide la deshidratación en tres grados. La evaluación correcta determina el plan de tratamiento:
| Signo clínico | Sin deshidratación (<3%) | Deshidratación moderada (3-9%) | Deshidratación grave (>9%) |
|---|---|---|---|
| Estado general | Alerta, activo | Irritable, inquieto | Letárgico o inconsciente |
| Ojos | Normales | Hundidos | Muy hundidos, sin lágrimas |
| Boca y lengua | Húmedas | Secas | Muy secas, agrietadas |
| Sed | Bebe normal | Bebe con avidez | No puede beber o bebe muy poco |
| Pliegue cutáneo (pellizcando abdomen) | Retrae inmediatamente | Retrae lentamente (<2 seg) | Retrae muy lentamente (>2 seg) |
| Pulso | Normal | Rápido | Rápido y débil o ausente |
| Diuresis | Normal | Reducida, orina oscura | Anuria (>6 horas sin orinar) |
| Tensión arterial | Normal | Normal o ligeramente baja | Hipotensión ortostática o franca |
| Pérdida de peso estimada | <3% del peso corporal | 3-9% del peso corporal | >9% del peso corporal |
Protocolos de administración: Plan A, B y C de la OMS
- Plan A — Sin deshidratación: prevención: Objetivo: prevenir la deshidratación. Tras cada deposición líquida administrar SRO: menores de 2 años 50-100 ml, 2-10 años 100-200 ml, mayores de 10 años tanto como deseen. Continuar alimentación normal (NO suspender lactancia materna). Suplementar zinc en niños: 10-20 mg/día durante 10-14 días (reduce duración de la diarrea en un 25% según metaanálisis Cochrane). Señales de alarma para pasar a Plan B: más de 3 deposiciones en una hora, vómitos repetidos, fiebre alta, sangre en heces.
- Plan B — Deshidratación moderada: rehidratación en 4 horas: Objetivo: reponer el déficit estimado en 4 horas. Volumen: 75 ml/kg de SRO en 4 horas (un adulto de 70 kg necesita 5,25 litros, lo cual es mucho líquido). Administrar a sorbos frecuentes, no a tragos grandes. Si el paciente vomita, esperar 10 minutos y reiniciar con volúmenes menores (5-10 ml cada 2-3 minutos con jeringa o cucharilla). Reevaluar a las 4 horas: si los signos de deshidratación han mejorado, pasar a Plan A. Si persisten, repetir Plan B. Si empeoran, pasar a Plan C.
- Plan C — Deshidratación grave: necesita IV: Si no hay acceso IV disponible y se debe usar vía oral como último recurso: 20 ml/kg/hora mediante sonda nasogástrica (un tubo flexible introducido por la nariz hasta el estómago). Si no hay sonda, administrar SRO con jeringa a 5 ml cada 1-2 minutos de forma continua. Esto solo es un puente hasta conseguir acceso IV. Un adulto en deshidratación grave necesita 3-6 litros en las primeras 6 horas: imposible por vía oral en la mayoría de los casos.
Manejo del vómito como barrera a la TRO: los vómitos son el principal obstáculo práctico. La técnica de microvolúmenes frecuentes es la clave: 5 ml (una cucharadita) cada 1-2 minutos con jeringa. Esto entrega 150-300 ml/hora (suficiente para Plan B en muchos casos) sin distender el estómago lo bastante para provocar el reflejo del vómito. Si hay ondansetrón (Zofran) disponible: 4-8 mg sublingual o IV antes de iniciar TRO. Un único estudio de Freedman et al. (NEJM 2006) demostró que una dosis de ondansetrón reduce los vómitos en un 60% y las necesidades de fluidoterapia IV en un 50% en niños con gastroenteritis.
SRO improvisadas con ingredientes naturales
En situaciones donde no hay azúcar refinada o sal disponibles, existen alternativas documentadas por la OMS y MSF:
| Ingrediente alternativo | Sustitución | Aporte aproximado | Precaución |
|---|---|---|---|
| Agua de coco verde | Usar directamente como base (contiene K+ natural) | Na 2,5 mmol/L, K 45 mmol/L, azúcares 25 g/L | Muy bajo en sodio: añadir obligatoriamente ½ cucharadita de sal por litro |
| Agua de arroz (congee diluido) | 50 g de arroz hervidos en 1 L de agua hasta deshacerse | Almidón de absorción lenta + Na si se añade sal | Superior a la SRO estándar en diarrea no colérica según estudio de Patra et al. (1989) |
| Miel como fuente de glucosa | 40 g de miel por litro (2 cucharadas) | Glucosa + fructosa (proporción ~1:1) | NUNCA en menores de 12 meses: riesgo de botulismo infantil (esporas de C. botulinum) |
| Plátano machacado | 1-2 plátanos maduros por litro | Potasio 360 mg por plátano + carbohidratos | Aumenta la osmolaridad: no exceder 2 plátanos por litro |
| Suero de yogur | El líquido que se separa del yogur | Electrolitos + probióticos lactobacilos | Metaanálisis Cochrane (Allen et al., 2010): los probióticos reducen la duración de la diarrea en 25 horas |
Monitorización de la rehidratación y criterios de éxito
La TRO sin monitorización es peligrosa: tanto la sub-rehidratación como la sobre-rehidratación tienen consecuencias graves.
- Indicadores de rehidratación exitosa: Reaparición de lágrimas al llorar (niños). Mucosas orales húmedas. Producción de orina clara cada 3-4 horas (mínimo 0,5 ml/kg/hora en adultos, 1 ml/kg/hora en niños). Retracción inmediata del pliegue cutáneo. Normalización del pulso y la tensión arterial. Mejoría del estado de alerta y el ánimo.
- Indicadores de fracaso de la TRO: Vómitos incoercibles a pesar de técnica de microvolúmenes. Empeoramiento de los signos de deshidratación tras 4 horas de Plan B. Deposiciones >10 ml/kg/hora (exceden la capacidad máxima de absorción oral). Íleo paralítico (abdomen distendido, ausencia de ruidos intestinales). Alteración del nivel de consciencia.
- Registro de balance hídrico en campo: Anotar: hora, volumen administrado, episodios de vómito (volumen estimado), episodios de diarrea (volumen estimado), diuresis (sí/no, color). Calcular balance neto cada 4 horas. El objetivo es que la ingesta supere las pérdidas visibles + las pérdidas insensibles (aproximadamente 400-800 ml/día en adultos por sudoración y respiración, más en climas cálidos o con fiebre).