Insulina y Diabetes en Emergencias: Manejo de Hipo e Hiperglucemia
La diabetes mellitus afecta a 537 millones de adultos en el mundo (IDF Atlas, 2021) y es probable que al menos uno de cada diez supervivientes en cualquier grupo tenga diabetes. En un escenario de eme
Insulina y Diabetes en Emergencias: Manejo de Hipo e Hiperglucemia
La diabetes mellitus afecta a 537 millones de adultos en el mundo (IDF Atlas, 2021) y es probable que al menos uno de cada diez supervivientes en cualquier grupo tenga diabetes. En un escenario de emergencia prolongada, la pérdida de acceso a insulina (diabetes tipo 1) o a antidiabéticos orales (diabetes tipo 2) es una amenaza vital directa. Un paciente con diabetes tipo 1 sin insulina desarrolla cetoacidosis diabética (CAD) en 24-48 horas, con una mortalidad del 100% sin tratamiento. La hipoglucemia severa (<54 mg/dl según la ADA) puede causar convulsiones, pérdida de consciencia y muerte en minutos. Este artículo proporciona protocolos prácticos basados en las guías de la American Diabetes Association (ADA, 2024) y la European Association for the Study of Diabetes (EASD) para manejar ambas emergencias en campo.
Hipoglucemia: reconocimiento y tratamiento inmediato
La hipoglucemia es la emergencia diabética más frecuente y la que requiere actuación más inmediata. El cerebro consume 120-140 g de glucosa diarios y no puede usar ácidos grasos como combustible alternativo. Cuando la glucemia cae por debajo de 70 mg/dl, se activan respuestas contrarreguladoras (adrenalina, glucagón, cortisol). Por debajo de 54 mg/dl aparece neuroglucopenia (disfunción cerebral) y por debajo de 30 mg/dl se produce daño neuronal irreversible en 4-6 horas.
| Nivel de gravedad | Glucemia aproximada | Síntomas | Tratamiento |
|---|---|---|---|
| Nivel 1 (alerta) | 54-70 mg/dl | Temblor, sudoración, palpitaciones, hambre, ansiedad, parestesias peribucales | Regla del 15: 15 g de glucosa oral, esperar 15 min, remedir. Repetir si <70 mg/dl. |
| Nivel 2 (grave) | <54 mg/dl | Confusión, visión borrosa, dificultad para hablar, comportamiento errático, agresividad, incoordinación | 20-30 g de glucosa oral si puede tragar. Gel de glucosa en encías si coopera parcialmente. |
| Nivel 3 (emergencia) | <40 mg/dl o inconsciente | Pérdida de consciencia, convulsiones, coma | Glucagón 1 mg IM/SC. Si no hay glucagón: miel/mermelada en encías (absorción bucal). NUNCA dar líquidos orales a un inconsciente. |
- Fuentes de 15 g de glucosa rápida: 3-4 comprimidos de glucosa (Glucosport), 150 ml de zumo de fruta (no light), 150 ml de refresco azucarado (no light), 1 cucharada sopera de azúcar en agua, 1 cucharada de miel. El chocolate NO es adecuado como tratamiento de hipoglucemia aguda: su alto contenido graso retrasa la absorción de glucosa 30-60 minutos.
- Glucagón: el rescate del inconsciente: El glucagón activa la glucogenólisis hepática, liberando glucosa almacenada. Dosis: 1 mg (1 vial) IM o SC en adultos y niños >25 kg. 0,5 mg en niños <25 kg. Inicio de acción: 5-15 minutos. Efecto: eleva la glucemia 30-100 mg/dl. Limitación: ineficaz si los depósitos de glucógeno están agotados (ayuno prolongado, alcohólicos, insuficiencia hepática). Nuevas presentaciones: glucagón nasal (Baqsimi 3 mg) no requiere inyección ni preparación.
- Post-rescate: Una vez consciente, dar 15-20 g de hidratos de absorción lenta (galletas, pan, fruta) para prevenir recurrencia. Identificar la causa: exceso de insulina, comida insuficiente, ejercicio intenso. Ajustar la siguiente dosis de insulina reduciendo un 10-20%.
Hiperglucemia y cetoacidosis diabética (CAD)
La CAD ocurre cuando la ausencia absoluta o relativa de insulina impide que la glucosa entre en las células. El organismo recurre a la lipólisis como fuente de energía, produciendo cuerpos cetónicos (ácido beta-hidroxibutírico, acetoacetato, acetona) que causan acidosis metabólica potencialmente mortal.
- Cuadro clínico de CAD: Evolución en 12-24 horas: poliuria y polidipsia intensa → náuseas y vómitos → dolor abdominal (simula abdomen agudo) → respiración de Kussmaul (profunda y rápida, compensando la acidosis) → aliento a acetona (olor a manzana podrida o quitaesmalte) → deshidratación severa → obnubilación → coma. Glucemia típicamente >300 mg/dl, aunque existe la "CAD euglucémica" (<250 mg/dl) en pacientes tratados con inhibidores SGLT2.
- Tratamiento en campo SIN insulina: Si no hay insulina disponible: hidratación agresiva con agua potable con electrolitos (SRO). Un paciente en CAD puede tener un déficit hídrico de 5-7 litros. Administrar 1 litro/hora las primeras 2 horas, luego 500 ml/hora. La hidratación sola puede reducir la glucemia un 30-40% por hemodilución y mejoría de la función renal. NO ES TRATAMIENTO DEFINITIVO: el paciente morirá sin insulina.
- Tratamiento en campo CON insulina: Si hay insulina rápida (lispro, aspart, regular): administrar 0,1 UI/kg SC cada 1-2 horas. Para un adulto de 70 kg: 7 UI SC cada hora. Controlar glucemia capilar cada hora. Objetivo: descenso de 50-70 mg/dl por hora. Si desciende más rápido, reducir dosis a la mitad. Cuando glucemia <250 mg/dl, añadir glucosa oral para prevenir hipoglucemia mientras se resuelve la cetosis.
- Monitorización sin laboratorio: Sin glucómetro: evaluar nivel de consciencia, frecuencia respiratoria (Kussmaul indica acidosis persistente), turgor cutáneo (deshidratación) y producción de orina. Tiras reactivas de orina pueden detectar cetonuria (aunque tienen retraso de 2-4 horas respecto a cetonemia). Si se dispone de tiras de cetonemia capilar, son mucho más fiables.
Conservación de insulina en emergencias
La insulina es una proteína frágil que se desnaturaliza con el calor, la congelación y la agitación excesiva. Su conservación en escenarios sin electricidad es uno de los mayores desafíos logísticos para el diabético preparacionista.
| Tipo de insulina | Refrigerada (2-8°C) | Temperatura ambiente (<30°C) | Señales de degradación |
|---|---|---|---|
| Insulina rápida (lispro, aspart, glulisina) | Hasta fecha caducidad (1-2 años) | 28 días desde apertura | Turbidez, partículas flotantes, decoloración |
| Insulina regular (Actrapid, Humulina R) | Hasta fecha caducidad (2-3 años) | 28-42 días | Igual. Si cambia de transparente a turbia, no usar. |
| Insulina intermedia NPH (Humulina NPH) | Hasta caducidad (2-3 años) | 28 días | Si no se resuspende al agitar suavemente, descartar. |
| Insulina lenta (glargina U100) | Hasta caducidad (2-3 años) | 28 días | Transparente; si se vuelve turbia, no usar. |
| Insulina ultralenta (degludec) | Hasta caducidad (2-3 años) | 56 días (8 semanas) | Transparente; descartar si turbia. |
- Refrigeración sin electricidad: Opciones: olla de barro dentro de otra (sistema Zeer pot, reduce temperatura 10-15°C por evaporación), toalla húmeda envolviendo el vial en corriente de aire, bolsa FRIO (gel cristalizado que mantiene 18-26°C durante 45 horas, reutilizable, no necesita refrigeración). Nunca congelar insulina: la congelación destruye la estructura terciaria de la proteína.
- Estudios de estabilidad en condiciones adversas: Grajower et al. (2003) demostraron que la insulina regular mantiene >95% de potencia tras 28 días a 37°C. Vimalavathini & Gitanjali (2009, India) encontraron que viales de insulina almacenados a 32-37°C retuvieron >90% de actividad durante 28 días. Carter & Heinemann (2018) revisaron que la insulina expuesta a 40°C pierde <5% de potencia en la primera semana, pero la degradación se acelera exponencialmente después.
- Planificación de reservas: Un diabético tipo 1 que usa 40 UI/día necesita 1.200 UI/mes. Un vial contiene 1.000 UI (10 ml a 100 UI/ml). Para 3 meses de autonomía: mínimo 4 viales. Rotar con la farmacia: usar los viales más antiguos primero (FEFO). Solicitar al endocrino receta para un stock de seguridad argumentando viajes o zonas remotas.
Estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH)
El EHH es la emergencia hiperglucémica típica de la diabetes tipo 2. A diferencia de la CAD, hay suficiente insulina residual para prevenir la cetogénesis, pero insuficiente para controlar la glucemia. El resultado es una hiperglucemia extrema (>600 mg/dl, frecuentemente >1.000 mg/dl) con deshidratación profunda e hiperosmolaridad plasmática.
| Característica | CAD (tipo 1) | EHH (tipo 2) |
|---|---|---|
| Glucemia típica | 300-800 mg/dl | 600-2.000 mg/dl |
| Cetonas | Elevadas (>3 mmol/L) | Normales o levemente elevadas |
| pH arterial | <7,3 (acidosis) | >7,3 (sin acidosis franca) |
| Osmolaridad | 300-320 mOsm/kg | >320 mOsm/kg (hasta 380) |
| Deshidratación | 5-7 litros | 8-12 litros |
| Nivel de consciencia | Variable | Estupor/coma (por hiperosmolaridad) |
| Mortalidad | 1-5% (con tratamiento) | 10-20% (con tratamiento) |
| Respiración Kussmaul | Sí | No (no hay acidosis) |
En campo, el tratamiento del EHH se centra en la hidratación masiva: 1-1,5 litros/hora las primeras 2 horas de suero salino isotónico (o SRO si no hay vía IV), luego 500 ml/hora. La corrección de la glucemia debe ser gradual para evitar edema cerebral: no más de 50-75 mg/dl por hora. Si hay insulina disponible, usar 0,05-0,1 UI/kg/hora SC, la mitad de la dosis de la CAD.
Kit de emergencia diabética para el botiquín
Todo grupo de preparacionismo con un miembro diabético debe tener un kit específico, y todos los miembros deben saber dónde está y cómo usarlo.
| Item | Cantidad mínima (3 meses) | Almacenamiento | Notas |
|---|---|---|---|
| Glucómetro + tiras reactivas | 1 glucómetro + 200 tiras | Seco, temp ambiente | Las tiras caducan 3-6 meses tras abrir el bote. Almacenar botes sellados. |
| Lancetas | 200 unidades | Seco | Pueden reutilizarse 2-3 veces en emergencia (desinfectar con alcohol). |
| Insulina (tipo 1) | 4-6 viales según dosis diaria | Refrigerada idealmente | Stock mínimo 3 meses + 1 vial de emergencia extra. |
| Jeringas de insulina / plumas | Suficientes para 3 meses | Seco | Jeringas preferibles a plumas: no dependen de cartuchos. |
| Glucagón | 2 kits (Glucagen Hypokit o Baqsimi nasal) | Refrigerado (Glucagen) o temp ambiente (Baqsimi) | Baqsimi nasal no requiere preparación ni refrigeración — ideal para emergencia. |
| Comprimidos de glucosa | 2 tubos (30-40 comp) | Seco | Para hipoglucemias nivel 1-2. Sobres de azúcar como alternativa. |
| Tiras de cetonuria | 50 unidades | Seco, sellado | Detectar cetoacidosis. Caducidad 6 meses tras abrir. |
| SRO extra | 20 sobres | Seco | Para rehidratación en CAD/EHH. |