Emergencias obstétricas: hemorragia postparto
La hemorragia postparto (HPP) es la pérdida de sangre superior a 500 ml tras un parto vaginal o superior a 1000 ml tras una cesárea. Es la primera causa de mortalidad materna a nivel mundial, responsa
Emergencias obstétricas: hemorragia postparto
La hemorragia postparto (HPP) es la pérdida de sangre superior a 500 ml tras un parto vaginal o superior a 1000 ml tras una cesárea. Es la primera causa de mortalidad materna a nivel mundial, responsable de aproximadamente el 25% de todas las muertes maternas según la OMS. La HPP severa puede causar la muerte en menos de 2 horas si no se interviene. En situaciones de emergencia o aislamiento donde no hay acceso a atención hospitalaria, conocer las maniobras de primera respuesta es crítico para la supervivencia de la madre. Este artículo detalla los protocolos de la OMS, la FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia) y el ALSO (Advanced Life Support in Obstetrics) para el manejo de la HPP.
Causas de la hemorragia postparto: las 4 T
La nemotecnia de las "4 T" permite identificar sistemáticamente la causa de la HPP y dirigir el tratamiento. En el 70-80% de los casos, la causa es la atonía uterina (Tono). Es fundamental evaluar cada T en orden, ya que el tratamiento varía radicalmente según la causa.
| Causa (4T) | Frecuencia | Mecanismo | Signos clave |
|---|---|---|---|
| Tono (atonía uterina) | 70-80% | El útero no se contrae tras expulsión de la placenta | Útero blando, globuloso, por encima del ombligo; sangrado continuo rojo oscuro |
| Trauma (desgarros) | 10-20% | Laceraciones del canal del parto, rotura uterina | Útero firme y contraído pero el sangrado continúa; sangre roja brillante |
| Tejido (retención placentaria) | 5-10% | Restos de placenta o membranas retenidos | Placenta incompleta tras revisión; útero no se contrae completamente |
| Trombina (coagulopatía) | 1-3% | Trastorno de coagulación (CID, preeclampsia) | Sangrado difuso sin coágulos, sangrado por venopunciones, equimosis |
Evaluación inicial y activación de respuesta
Ante cualquier sangrado postparto que parezca excesivo, se debe actuar con urgencia. La estimación visual del sangrado tiende a subestimar la pérdida real en un 30-50%. Los signos vitales pueden permanecer estables hasta pérdidas de 1000-1500 ml gracias a los mecanismos compensatorios del embarazo (volemia aumentada un 40-50%).
| Clase de hemorragia | Pérdida estimada | Signos clínicos | Acción |
|---|---|---|---|
| Clase I | 500-1000 ml (10-15%) | Taquicardia leve, TA normal, piel caliente | Masaje uterino, vigilancia estrecha |
| Clase II | 1000-1500 ml (15-25%) | Taquicardia >100, hipotensión leve, palidez | Masaje + fluidos IV + preparar traslado |
| Clase III | 1500-2000 ml (25-35%) | Taquicardia >120, hipotensión, oliguria, agitación | Compresión bimanual + fluidos agresivos + traslado urgente |
| Clase IV | >2000 ml (>35%) | Shock hipovolémico, letargia/coma, anuria | Todas las maniobras simultáneamente + reanimación |
Masaje uterino bimanual
El masaje uterino es la primera maniobra a realizar ante una HPP por atonía uterina y es efectivo en el 80% de los casos. El objetivo es estimular la contracción del miometrio para comprimir los vasos sanguíneos uterinos.
- Masaje externo (primera maniobra): Localizar el fondo uterino palpando el abdomen (normalmente a nivel del ombligo tras el alumbramiento). Colocar la mano dominante sobre el fondo uterino con los dedos en la cara posterior y el pulgar en la cara anterior. Realizar movimientos circulares firmes y rítmicos. Exprimir los coágulos hacia la vagina. Continuar hasta que el útero se sienta firme como una "pelota de tenis".
- Compresión bimanual (si el masaje externo falla): Con una mano enguantada, introducir el puño cerrado en la vagina y colocarlo contra la cara anterior del útero. Con la otra mano sobre el abdomen, presionar el fondo uterino hacia abajo contra el puño vaginal. Mantener la compresión continua durante al menos 5-10 minutos. Esta maniobra comprime directamente las arterias uterinas entre ambas manos.
- Compresión aórtica (medida extrema): Si el sangrado es masivo y no responde a otras maniobras: con el puño, presionar firmemente la aorta abdominal contra la columna vertebral a nivel del ombligo o ligeramente por encima. Verificar eficacia comprobando que desaparece el pulso femoral. Esta maniobra reduce el flujo uterino un 50% y es un puente temporal mientras se prepara el traslado.
Maniobras de taponamiento y compresión
Cuando el masaje uterino no controla el sangrado, se recurre a técnicas de taponamiento que ejercen presión directa sobre la superficie endometrial sangrante.
- Taponamiento uterino con balón improvisado: Si no hay balón de Bakri disponible: introducir un condón o un guante quirúrgico atado a una sonda de Foley en la cavidad uterina. Inflar con 300-500 ml de suero salino o agua limpia. La presión intracavitaria comprime los vasos sangrantes. Técnica descrita por la OMS como alternativa en entornos de bajos recursos.
- Traje antishock no neumático (TAN): Prenda compresiva que se envuelve alrededor de las piernas, pelvis y abdomen con tiras de velcro. Redistribuye la sangre de extremidades inferiores a órganos vitales y comprime los vasos pélvicos. Puede reducir la pérdida sanguínea hasta un 50%. Alternativa improvisada: envolver firmemente sábanas o vendas desde los tobillos hasta el abdomen.
Reposición de volumen y manejo del shock
La reposición de volumen es fundamental y debe iniciarse simultáneamente con las maniobras mecánicas. En entornos sin acceso a hemoderivados, los cristaloides son la primera línea.
- Acceso venoso: Canalizar dos vías venosas periféricas de calibre grueso (14G o 16G) en ambos antebrazos. Si no es posible el acceso periférico por colapso venoso, considerar acceso intraóseo tibial.
- Fluidos: Suero fisiológico (NaCl 0.9%) o Ringer Lactato. Bolo inicial de 1000-2000 ml en 15-20 minutos. Objetivo: mantener tensión arterial sistólica >90 mmHg y diuresis >30 ml/hora. Evitar sobrehidratación que puede diluir factores de coagulación y empeorar la coagulopatía.
- Posición de Trendelenburg: Elevar las piernas 15-30° para mejorar el retorno venoso. No usar posición de Trendelenburg completa (cuerpo entero inclinado) porque puede comprometer la ventilación por peso abdominal sobre el diafragma.